ด้วยการรักษาแบบใหม่ที่สัญญาว่าจะชะลอโรคอัลไซเมอร์ นักวิจัยจึงเร่งปฏิรูปวิธีการวินิจฉัยผู้ป่วย | ซีเอ็นเอ็น (2023)

ซีเอ็นเอ็น—

จำคำศัพท์เหล่านี้: กุหลาบ, เก้าอี้, มือ, น้ำเงิน, ช้อน วาดนาฬิกา ตั้งชื่อสัตว์ให้ได้มากที่สุดในหนึ่งนาที วันนี้วันที่เท่าไหร่ เขียนคำที่ขึ้นต้นด้วยตัวอักษร F จำห้าคำแรก

นับตั้งแต่ทศวรรษ 1980 เป็นต้นมา การทดสอบความจำเช่นนี้ ซึ่งมักจะใช้กระดาษและดินสอและให้คะแนนโดยแพทย์ที่ได้รับการฝึกฝนให้อ่านผลการทดสอบ เป็นแกนนำในการวินิจฉัยโรคอัลไซเมอร์ โรคทางสมองที่กัดกร่อนความจำและความคิด และทิ้งคนไว้ในที่สุด ไม่สามารถทำงานพื้นฐานได้ สภาวะดังกล่าวส่งผลต่อชาวอเมริกันประมาณ 6.7 ล้านคนอายุมากกว่า 65 ปี ตามข้อมูลของสมาคมอัลไซเมอร์

แม้ว่าการทดสอบตามอาการเหล่านี้จะดีมากในการระบุว่าเมื่อใดที่ความจำและความคิดของคนๆ หนึ่งไม่ปกติ แต่ก็ไม่ได้ช่วยให้แพทย์ทราบสาเหตุของความบกพร่องเหล่านั้นได้ดีนัก ซึ่งอาจรวมถึงทุกสิ่งตั้งแต่การขาดวิตามินและฮอร์โมนไปจนถึงจังหวะเล็กๆ เนื้องอก การติดเชื้อ ความผิดปกติที่เกี่ยวข้อง เช่น โรคพาร์กินสันและโรคลิววี่

การทดสอบตามอาการคืออ้างเป็นเหตุอย่างหนึ่งสำหรับความล้มเหลวของยาล้างแอมีลอยด์ระยะแรกสำหรับโรคอัลไซเมอร์ การทบทวนข้อมูลผู้ป่วยหลังการทดลองทางคลินิกสำหรับยา 2 ชนิด ได้แก่ บาปิเนซูแมบและโซลาเนซูแมบ พบว่าผู้ป่วยมากถึง 1 ใน 3 ที่ลงทะเบียนไม่มีโรคที่พวกเขากำลังรับการรักษา - การสะสมของเบต้าอะไมลอยด์และโปรตีนเอกภาพในสมองซึ่งเป็นลักษณะเด่นของโรคอัลไซเมอร์

แต่การพึ่งพาการทดสอบตามอาการของแพทย์อาจเปลี่ยนไปในไม่ช้า ภายใต้แนวทางฉบับร่างใหม่สำหรับการวินิจฉัยโรคอัลไซเมอร์ ซึ่งเปิดเผยเมื่อวันอาทิตย์ที่ผ่านมาในที่ประชุมใหญ่ของแพทย์และนักวิจัยระดับนานาชาติ การทดสอบความจำเหล่านี้จะใช้ข้อมูลเบื้องหลังของไบโอมาร์คเกอร์ เช่น โปรตีนและสัญญาณอื่นๆ ที่สามารถตรวจพบได้ในเลือด น้ำไขสันหลัง และบน การสแกนสมอง—ซึ่งเป็นสัญญาณบอกเล่าของกระบวนการโรคที่เกิดขึ้นในสมอง

การทดสอบดังกล่าวมีให้สำหรับแพทย์และผู้เข้าร่วมการทดลองทางคลินิก แต่ยังไม่ได้นำไปใช้กับผู้ป่วยในทางคลินิกอย่างกว้างขวาง ขณะนี้ ด้วยยาใหม่ที่มีราคาแพงและมีความเสี่ยงออกสู่ตลาดซึ่งสัญญาว่าจะชะลอการลุกลามของโรค จึงมีความเร่งด่วนใหม่สำหรับการวินิจฉัยที่ดีขึ้น

รับการวินิจฉัยที่ถูกต้อง

ดร. กิล ราบิโนวิซี ผู้อำนวยการศูนย์วิจัยโรคอัลไซเมอร์แห่งมหาวิทยาลัยแคลิฟอร์เนีย ซานฟรานซิสโก กล่าวว่า "การวินิจฉัยที่ถูกต้องเป็นสิ่งสำคัญอย่างยิ่งที่จะสามารถให้การรักษาใหม่ๆ เหล่านี้แก่ผู้ป่วยที่เหมาะสมได้"

ดร. Rabinovici นำการศึกษาขนาดใหญ่ซึ่งตีพิมพ์ในปี 2019 ในวารสาร JAMA ซึ่งแสดงให้เห็นว่าไบโอมาร์คเกอร์เหล่านี้สร้างผลกระทบได้มากเพียงใด

กว่า 2 ปีที่ผ่านมา นักวิจัยได้ให้การตรวจเอกซเรย์ปล่อยโพซิตรอนด้วยการถ่ายภาพสมองหรือ PET ซึ่งเป็นการสแกนที่ใช้เครื่องติดตามกัมมันตภาพรังสีเพื่อฉายแสงที่สะสมของเบต้าอะไมลอยด์ในสมองให้กับผู้ป่วยมากกว่า 11,000 รายที่ได้รับการวินิจฉัยว่าความจำเสื่อมและความคิดเปลี่ยนแปลงโดยไม่ทราบสาเหตุ

การถ่ายภาพ PET ของสมองเปลี่ยนการวินิจฉัยของผู้ป่วย 35% ในการศึกษานี้ โดยวินิจฉัยว่า 25% เป็นโรคอัลไซเมอร์ที่ตอนแรกคิดว่าเป็นโรคนี้ และระบุว่าโรคอัลไซเมอร์เป็นสาเหตุของ 10% ของผู้ที่มีอาการขาดดุลในตอนแรก สาเหตุที่แตกต่างกัน

"และนี่คือในคลินิกความจำพิเศษ" Rabinovici กล่าว

การสแกนเปลี่ยนวิธีการที่แพทย์จัดการผู้ป่วยมากถึง 60% ของเวลาทั้งหมด—โดยทั่วไปแล้วกระตุ้นให้พวกเขาสั่งจ่ายยาหรือหยุดยาเพิ่มความจำ เช่น โดเนเพซิล หรืออะริเซป และเมแมนทีน

Dr. Charlotte Teunissen ศาสตราจารย์ด้านประสาทเคมีแห่ง Amsterdam University Medical Center กล่าวว่า นอกเหนือจากการบำบัดด้วยยาแล้ว การวินิจฉัยโดยใช้ biomarker ยังสามารถปรับปรุงคุณภาพชีวิตของผู้ป่วยได้อีกด้วย

Teunessin กล่าวว่าการวิจัยที่เกิดขึ้นใหม่แสดงให้เห็นว่าการวินิจฉัยที่แม่นยำโดยตัวบ่งชี้ทางชีวภาพทำให้ต้นทุนด้านการดูแลสุขภาพลดลงและการรักษาในสถาบันน้อยลง ช่วยให้ผู้คนที่บ้านได้รับการดูแลตามปกตินานขึ้น “ดังนั้นจึงนำไปสู่การลดภาระและค่ารักษาพยาบาลที่น้อยลง” Teunissen ผู้ซึ่งเป็น ผู้เขียนร่วมของหลักเกณฑ์ใหม่

Rabinovici สนับสนุนการย้ายไปสู่พื้นฐานทางชีวภาพสำหรับการวินิจฉัย

“นี่คือความก้าวหน้าที่รอคอยมานานสำหรับสาขาของเรา ซึ่งเรากำลังยกระดับการดูแลเพื่อเริ่มใช้ตัวบ่งชี้ทางชีวภาพบางส่วนที่อยู่ในท่อส่งและอยู่ในการวิจัย และเริ่มนำไปใช้กับการดูแลผู้ป่วยในโลกแห่งความเป็นจริง . และฉันคิดว่านั่นเป็นความก้าวหน้าที่ยิ่งใหญ่” Rabinovici ผู้ไม่เกี่ยวข้องกับการพัฒนาแนวทางใหม่กล่าว

เครื่องสแกน amyloid PET ที่ Rabinovici ใช้ในการทดลองของเขาได้รับการอนุมัติจาก FDA มานานกว่า 10 ปี แต่ในขณะที่ Medicare ครอบคลุมค่าใช้จ่ายในการสแกนเหล่านี้สำหรับผู้ป่วยที่ลงทะเบียนในการศึกษาวิจัย หน่วยงานปฏิเสธที่จะครอบคลุมค่าใช้จ่ายในการสแกนสำหรับการประเมินทางคลินิกตามปกติส่วนใหญ่ .

ขณะนี้ ด้วยยา Leqembi ที่ได้รับการอนุมัติจากองค์การอาหารและยา (FDA) ตัวแรกในตลาด ซึ่งต้องการหลักฐานการสะสมของเบต้าอะมีลอยด์ในสมอง มีรายงานว่า Medicare จะขยายความครอบคลุมสำหรับการสแกน PET ของอะไมลอยด์ที่จำเป็นในการดูสิ่งสะสมเหล่านั้น

การตรวจเลือดแบบใหม่เพื่อวินิจฉัยโรคอัลไซเมอร์

การทดสอบผู้ป่วยทุกรายที่สงสัยว่าเป็นโรคอัลไซเมอร์ด้วยไขสันหลังอักเสบและการสแกนสมองที่มีราคาแพงนั้นสมเหตุสมผลสำหรับการวิจัย แต่ “มันไม่ใช่วิธีแก้ปัญหาสาธารณสุขในวงกว้าง” ดร. คลิฟฟอร์ด แจ็ค นักรังสีวิทยาจาก Mayo Clinic ในเมืองโรเชสเตอร์กล่าว รัฐมินนิโซตา ผู้ศึกษาเกี่ยวกับการใช้ภาพสมองในการวินิจฉัยความผิดปกติของความจำ

แจ็คยังเป็นผู้เขียนร่วมของแนวปฏิบัติใหม่ซึ่งกำลังพัฒนาในนามของสมาคมอัลไซเมอร์และสถาบันผู้สูงอายุแห่งชาติ แนวปฏิบัติเหล่านี้ถูกนำเสนอในวันอาทิตย์ในการประชุมนานาชาติของสมาคมอัลไซเมอร์ปี 2023 ซึ่งจัดขึ้นที่กรุงอัมสเตอร์ดัม

พวกเขาสร้างขึ้นจากแนวทางปี 2018 สำหรับการวินิจฉัยโรคอัลไซเมอร์ในผู้ป่วยที่เข้าร่วมการทดลองทางคลินิก พวกเขาทำเครื่องหมายการปรับปรุงครั้งแรกสำหรับประเภทการวินิจฉัยที่ใช้ในการดูแลทางคลินิกตั้งแต่ปี 2554

หลังจากนำเสนอแนวทางแล้ว แนวทางดังกล่าวจะถูกโพสต์บนเว็บไซต์สมาคมโรคอัลไซเมอร์เพื่อรับฟังความคิดเห็นสาธารณะเป็นเวลา 30 วัน หลังจากช่วงแสดงความคิดเห็นสาธารณะ ผู้เขียนการศึกษาจะแก้ไขอีกครั้งและส่งอีกครั้งเพื่อขออนุมัติ ซึ่งอาจมาถึงช่วงสิ้นสุดของ ปีแจ็คกล่าวว่า

“เรากำลังปรับปรุงเกณฑ์เหล่านี้เพื่อให้ทันสมัยเข้ากับยุคสมัยใหม่ ซึ่งมีความเป็นไปได้อย่างสมบูรณ์ในการวินิจฉัยโรคทางชีววิทยาในระดับมวล” แจ็คกล่าว “และสอง มีบางสิ่งที่คุณสามารถทำได้จริงเกี่ยวกับโรคนี้”

เป็นครั้งแรกที่แนวทางปฏิบัติจะสั่งให้แพทย์ใช้การตรวจเลือดเพื่อตรวจหาสัญญาณของโรคอัลไซเมอร์ในสมอง การวิจัยแสดงให้เห็นว่าการตรวจเลือดเหล่านี้ได้รับการพัฒนาควบคู่ไปกับการบำบัดด้วยอะไมลอยด์และเทา-เคลียร์ที่ทรงพลัง ปัจจุบันมีความแม่นยำเกือบเท่ากับมาตรฐานทองคำ การทดสอบการวัดโปรตีนของอัลไซเมอร์ในน้ำไขสันหลัง

“ในการเปรียบเทียบแบบตัวต่อตัว พวกมันเทียบเท่ากันโดยทั่วไป” แจ็คกล่าว

ในขณะที่การตรวจเลือดเหล่านี้บางส่วนมีให้บริการสำหรับแพทย์ผ่านห้องปฏิบัติการเฉพาะทางที่วิเคราะห์ได้ แต่ยังไม่มีรายการใดที่ได้รับการอนุมัติจาก FDA แม้ว่า Dr. Constantine Lyketsos ผู้อำนวยการศูนย์ความจำและการรักษาอัลไซเมอร์ที่ Johns Hopkins คาดว่าผลการตรวจบางอย่างจะชัดเจนว่า อุปสรรค์ภายในปีหน้า

"มันเป็นความก้าวหน้าครั้งยิ่งใหญ่" Rabinovici กล่าว "เมื่อ 5 ปีก่อน ฉันคิดว่าเป็นเรื่องนิยายวิทยาศาสตร์ที่เราสามารถวัดโปรตีนสมองเหล่านี้ในเลือดได้"

แจ็คกล่าวว่าการตรวจเลือดจะทำสิ่งที่สำคัญหลายอย่าง ซึ่งจะทำให้ค่าวินิจฉัยไม่แพงและเข้าถึงได้ง่ายขึ้นสำหรับผู้ป่วยที่ไม่สามารถไปที่ศูนย์ความจำเฉพาะทางและผู้เชี่ยวชาญได้

นอกจากนี้ยังช่วยให้แพทย์สามารถวินิจฉัยโรคได้ดีขึ้น แจ็คกล่าว เนื่องจากตัวบ่งชี้ของโรคอัลไซเมอร์จะแสดงในเลือดก่อนที่จะมีหลักฐานของโรคในการสแกนสมอง ซึ่งเป็นสิ่งที่ช่วยให้แพทย์ระบุได้ว่าผู้ป่วยอยู่ในขั้นไหนของโรค

การวินิจฉัยอัลไซเมอร์ก่อนมีอาการ?

แนวทางใหม่เสนอการจำแนกประเภท 6 ขั้นตอน ซึ่งผู้คนจะได้รับการวินิจฉัยเบื้องต้นบนพื้นฐานของตัวบ่งชี้ทางชีวภาพและตามด้วยอาการในภายหลัง

หากนำแนวทางใหม่มาใช้ตามที่เสนอ ในไม่ช้าคนๆ หนึ่งอาจได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นโรคอัลไซเมอร์จากการตรวจเลือดผิดปกติเพียงอย่างเดียว แม้ว่าจะไม่มีการสูญเสียความทรงจำที่เห็นได้ชัดเจนก็ตาม นั่นอาจเป็นโรคอัลไซเมอร์ระยะที่ 1

แจ็คกล่าวว่าเขารู้ว่าความคิดนี้จะไม่เหมาะกับเพื่อนร่วมงานของเขาทุกคน

“นี่คือความขัดแย้งครั้งใหญ่ในสนาม” แจ็คกล่าว

ในตอนนี้ เพื่อเริ่มใช้โมโนโคลนอลแอนติบอดีล้างอะไมลอยด์ใหม่ ผู้ป่วยต้องมีหลักฐานการสะสมเบต้าอะไมลอยด์ในสมอง โดยผ่านการทดสอบน้ำไขสันหลังและการสแกนสมอง พวกเขายังต้องมีอาการของความจำบกพร่องและความคิดที่ตัดสินว่าอยู่ในระยะเริ่มต้นและสามารถรักษาได้

ขณะนี้มีการทดลองทางคลินิกที่กำลังดำเนินการทดสอบว่ายาเหล่านี้สามารถหยุดหรือชะลอการพัฒนาของการสูญเสียความทรงจำอย่างมีนัยสำคัญในผู้ที่มีหลักฐานของอะไมลอยด์ในสมอง แต่ยังไม่มีอาการ ผลของการทดลองเหล่านั้นยังอยู่ห่างออกไปไม่กี่ปี

“ในเกณฑ์ใหม่ของเรา เมื่อเราพูดว่า ‘โรคอัลไซเมอร์สามารถวินิจฉัยในคนที่ไม่แสดงอาการได้หรือไม่’ คำตอบคือใช่จากเรา” แจ็คกล่าว “อาการเป็นผลมาจากโรค ไม่ใช่คำจำกัดความของโรค

แจ็คชี้ไปที่ตัวอย่างของโรคเบาหวานประเภท 2 คนส่วนใหญ่ที่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นเบาหวานจากการตรวจเลือดเพื่อหาระดับน้ำตาลในเลือดขณะอดอาหารจะไม่มีอาการใดๆ

“หมายความว่าพวกเขาไม่ได้เป็นเบาหวานเหรอ? เพราะยังไม่ตาบอดหรือไตไม่วาย? ไม่ ไม่แน่นอน พวกเขาเป็นโรคนี้” แจ็คกล่าว

การตัดสินใจเกี่ยวกับการรักษา

หลักฐานจากการชันสูตรศพแสดงให้เห็นว่าบางคนที่มีความคิดและความจำปกติเสียชีวิตด้วยเบต้าอะไมลอยด์ในสมองจำนวนมาก

แจ็คเชื่อว่าท้ายที่สุดแล้ว ทุกคนที่มีเบต้าอะมีลอยด์สะสมอยู่ในสมองจะมีความบกพร่องทางการรับรู้ ตราบใดที่พวกเขาไม่เสียชีวิตด้วยสาเหตุอื่น เช่น สะโพกหัก ตามมาด้วยปอดบวม หัวใจวาย มะเร็ง อันดับแรก

“ในผู้สูงอายุ คุณสามารถตั้งชื่อโรคอะไรก็ได้ที่สามารถวินิจฉัยได้ในคนที่ไม่แสดงอาการ และจะมีบางคนที่จะเสียชีวิตด้วยสาเหตุอื่น” แจ็คกล่าว

เขาบอกว่านั่นไม่ได้หมายความว่าคนที่เป็นโรคอัลไซเมอร์ไม่สมควรได้รับการวินิจฉัยและการดูแลที่ดี

Lyketsos จาก Johns Hopkins กล่าวว่าสำหรับบางคน การทำตามขั้นตอนทั้งหมดเพื่อดูว่าพวกเขามีสิทธิ์ใช้ยาตัวใหม่หรือไม่ อาจไม่คุ้มกับผลประโยชน์โดยประมาณ ซึ่งอาจเป็นเรื่องยากสำหรับผู้ป่วยและผู้ดูแลในการดูหรือวัดผล Lyketsos ตั้งข้อสังเกตว่าเขามีบทสนทนาเหล่านี้ประมาณหนึ่งโหลในแต่ละสัปดาห์กับผู้ป่วยของเขาในขณะนี้ โดยได้แรงหนุนจากความอยากรู้อยากเห็นเกี่ยวกับยาใหม่

เขากล่าวว่าตอนนี้ หลังจากที่ผู้ป่วยแสดงความยากลำบากในการคิดและความจำในช่วงแรกๆ ในการทดสอบกระดาษและดินสอ เขาอาจสั่งการทดสอบง่ายๆ เพื่อแยกแยะสิ่งอื่นๆ เช่น การขาดวิตามินและฮอร์โมนไทรอยด์ต่ำ

หากยังสงสัยว่าเป็นโรคอัลไซเมอร์ เขาจะพูดคุยกับพวกเขาเกี่ยวกับการตรวจไขสันหลังหรือการสแกนสมองเพื่อให้เข้าใจมากขึ้นว่าอะไรเป็นสาเหตุของอาการ

หากการทดสอบเหล่านั้นบ่งชี้ว่าเบต้าอะไมลอยด์อาจเป็นสาเหตุของปัญหา ต่อไปเขาจะตรวจสอบพันธุกรรม ผู้ที่มียีนที่เรียกว่า APOE4 อาจมีความเสี่ยงต่ออาการสมองบวมที่เป็นอันตรายได้ ในขณะที่ใช้โมโนโคลนอลแอนติบอดีเพื่อล้างแอมีลอยด์

แพทย์ยังต้องดูว่าผู้ป่วยจำเป็นต้องใช้ยาอื่นหรือไม่ เช่น ทินเนอร์เลือดสำหรับภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ ซึ่งอาจทำให้การใช้ยาล้างอะไมลอยด์ซับซ้อนยิ่งขึ้น

ในที่สุด ในขณะที่ผู้คนอาจมีตัวบ่งชี้ทางชีวภาพสำหรับโรคอัลไซเมอร์ แต่อาจไม่ใช่เงื่อนไขเดียวที่ก่อให้เกิดภาวะสมองเสื่อม แจ็คกล่าว จำเป็นต้องมีการสแกน MRI สมอง เพื่อขจัดปัญหาอื่นๆ เช่น เลือดออกในหลอดเลือดขนาดเล็กของสมองหรืออื่นๆ ประเภทของความผิดปกติในการขโมยความจำ

“จากนั้นผู้ป่วยก็จะได้รับทางเลือก” แจ็คกล่าว “คุณรู้ไหม เราสามารถทำแบบประเมินการคัดกรองทั้งหมดนี้ได้ และถ้าทุกอย่างดูดีคุณก็สามารถเข้ารับการรักษาได้ หรือบางทีคุณอาจไม่สนใจการประเมินการคัดกรอง และเราจะข้ามสิ่งทั้งหมดไป นั่นเป็นวิธีที่จะต้องทำงานให้กับผู้ป่วยในตอนนี้” เขากล่าว

Rabinovici กล่าวว่ามีความสนใจเพิ่มขึ้นจากผู้ป่วยในการได้รับการวินิจฉัยและดำเนินการเร็วกว่าที่เคยเป็นมา

“ผมคิดว่าเป็นเวลาหลายปีแล้วที่ผู้คนมีแนวคิดแบบทำลายล้าง รวมถึงแพทย์เกี่ยวกับการวินิจฉัยโรคอัลไซเมอร์ เพราะพวกเขารู้สึกว่ามีน้อยมากที่เราจะนำเสนอผู้ป่วยและครอบครัวได้” เขากล่าว โดยสังเกตว่าเขาไม่เห็นด้วยกับสิ่งนั้น เขาคิดว่าข้อมูลใด ๆ ที่สามารถช่วยผู้ป่วยในการวางแผนและเป็นแนวทางในการดูแลของพวกเขานั้นมีค่า

“แต่ตอนนี้เรามีการบำบัดแล้ว… ฉันคิดว่านั่นจะกระตุ้นภาคสนามและยกระดับการดูแลได้อย่างแท้จริง” Rabinovici กล่าว

Meg Tirrell สนับสนุนการรายงาน